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【部门解读】《关于进一步规范居民医保报补工作的通知》

文章来源: 医保局发表时间:2019-12-16 责任编辑: 县政府(办公室) 点击量:104
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制定背景:2019年3月20日,有群众在市政府网留言反映居民医保报销费用拨付慢的问题,县委崔黎书记高度重视,批示:“引起医保局重视,减少或压缩流程,快捷结报”。为贯彻崔书记指示,提高报补效率、加快报补进度,提升群众满意度,我局制定了《关于进一步规范居民医保报补工作的通知》(南医保办〔2019〕18号)文件。


制定依据:该文件依据《安徽省新型农村合作医疗和大病保险统筹补偿指导方案(2018版)》(卫基层秘〔2017〕558号)和《阜南县2018年城乡居民基本医疗保险实施方案》(南政办〔2017〕55号)(2019年因成立医保局,2018年末省级及县级未出台补偿方案,延续2018年方案),对居民医保报补工作的流程进行了规范要求。


工作目标:该文件从县外非即时结报从县外非即时结报资料的报补流程和其他协议医疗机构报补流程两部分入手分别对报补资料、大额票据回访、资料审核、打款发放等报补流程进行了规范,目标是“提高报补效率、加快报补进度,提升群众的满意度和获得感”。


主要内容


第一方面:县外非即时结报资料的报补流程

(一)参保居民携带本人身份证(户口簿)、银行卡(复印件)、住院原始发票(需加盖就诊医疗机构印章)、住院费用总清单(需加盖就诊医疗机构印章)、出院小结(需加盖就诊医疗机构印章)和转诊证明(或可证明长期居住在外的居住证明、务工单位或务工所在地出具的务工证明)到所属乡镇卫生院医共体办公室提交报补资料。

乡镇医共体办公室收取资料时需做好登记,并出具回执交予报补资料提交人。乡镇医共体办公室于每周二汇总所收取县外报补资料,报送给县医共体办公室资料录入人员,需做好资料交接手续。

乡镇医共体办公室要对所收取的报补资料进行初步审核,主要审核资料的完整性与合理性(就诊医院是否为预警医院,所患疾病是否为外伤等相关情况)。若为预警医院,要及时告知我县居民医保相关政策;若为外伤,要询问是否有他方责任并告知办理无他方责任意外伤害所需的材料。若报补资料不齐全,需书面一次性告知所需资料,坚决不让参保居民多跑路。

(二)县医共体办公室资料录入人员,在接收资料时需做好登记并出具回执给乡镇医共体办公室,并将接收资料进行整理分类后交予县医共体办公室回访小组,待回访小组回访结束并签字确认后进行电脑录入,对回访完成的报补资料,录入工作应当在7个工作日内完成。

县医共体办公室资料录入人员要对报补资料录入的准确性负责(包含参保居民的身份信息、就诊信息、费用信息以及报补资料清单上具体药品和诊疗项目等在居民医保系统中的对照)。

(三)县医共体办公室回访小组认真落实回访,对于个别要求必须实地回访的医疗机构,可以委托国元保险公司进行实地回访。国元保险公司仍无法核实的,要汇总提交至县医疗保障局,由县医疗保障局另行落实回访工作。对于可以通过电话、网络、传真等非现场方式回访的医疗机构,应在两周内完成回访工作。

县医共体办公室回访小组要对回访核实的报补资料真实性负责,回访人要在回访通过的发票背面进行签字确认,清楚记录回访时间,回访方式及回访结果,同时做好回访记录表备查。

(四)县医疗保障局负责县外报补资料的终审工作。县医共体办公室资料录入人员录入完成后将报补资料提交县医疗保障局审核人员进行终审,提交终审的报补资料应做好交接。终审工作应在录入人员录入完成并提交报补资料后5个工作日内完成。

县医疗保障局审核人员要依据上级医疗保障部门相关文件要求对报补资料的完整性、合理性以及报补资料录入的准确性、结算方式的正确性等各个方面进行全面核查。

(五)县医疗保障局终审后将报补资料交还县医共体办公室进入打款流程,县医共体办公室打款应在5个工作日内完成。

县医共体办公室要对打款的准确性和真实性进行负责。若个别账户未打款成功,应及时查找原因并予更正后重新打款。

(六)整个报补流程原则上应在参保居民提交报补资料后30个工作日内完成,无他方责任意外伤害的因需要公示顺延30日。


第二方面:其他协议医疗机构报补流程

(一)县内各乡镇卫生院(含村卫生室)、县内民营医疗机构及社区卫生服务中心(含社区卫生服务站)即时结报的报补资料由县医共体办进行审核。县医疗保障局不定时进行抽审。县内民营医院应于每月15至17日将待审核病历报送县医共体办,县医共体办接收资料后应于当月月底前完成审核并将审核结果报医保局备案。

(二)县人民医院、县中医院、县第三人民医院、县妇幼保健院、县疾控中心门诊部五家协议医疗机构即时结报的报补资料由县医疗保障局进行审核。

(三)县外即时结报协议医疗机构由县医疗保障局进行审核与结算。

(四)各单位审核人员都要依据上级医疗保障部门相关文件要求对报补资料的真实性、完整性、合理性等各个方面进行全面核查。

(五)县内各协议医疗机构必须设置独立的医保审核窗口并配备相关审核人员,参保居民在出院前及慢性病带药结算前必须经医保审核窗口审核后方可进行结算。医保审核窗口审核人员应依据医疗保障部门相关要求对报补资料进行全面核查,特别是报补人员身份信息和结算方式等要进行重点核查。

(六)县级医共体间及医共体内资金要及时结算。县医共体办每月5日前要将上月涉及基本医保预拨款的变动情况报县医疗保障局,具体内容包括资金流向、资金用途、具体数额、剩余基金以及拨付凭证等。县级医共体办公室要对拨付的资金以及报表的真实性、合理性负责。


创新举措:该文件的创新举措主要在于明确规定了对收取报补资料、大额票据回访、资料审核、打款发放等报补流程具体的时间要求,大大缩短了报补时限,真正让参保群众享受到医保报补的便捷、迅速,减少了参保群众报补的等待时间,真正体现了“政府得民心,百姓得实惠”。


下一步计划:我局将本着一切为了维护参保群众的根本利益出发,坚持公平、公正、公开、公道的理念和为民、利民、惠民的服务宗旨,持续优化报补流程和规范报补审核,真正让参保群众实现“少跑最后一里路”,更快、更好、更规范的为参保群众做好应有的服务。



 
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